Cotação Auto | Agba Corretora de Seguros

DADOS DO VENDEDOR

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DADOS DO SEGURADO

Nome

E-mail

Telefone Comercial

Celular

Nascimento

TIPO DE SEGURO

Data do Término da Apólice

Classe de Bônus da Apólice Atual

Seguradora Atual

Teve alguma ocorrência de Sinistro na última vigência deste seguro? Quantas? De que Natureza (Colisão ou Furto/Roubo)? O veículo foi Localizado?

DADOS DO VEÍCULO

MARCA

VEÍCULO

MODELO

Quantas Portas?

Combustível

Motor:

Ano Fabricação/Ano Modelo

Câmbio

Placa

Chassi

Cor

O Veículo está?

Nome do Principal Condutor

Sexo

Nascimento

CPF

CPF/CNPJ
Somente números

N. do Registro da CNH (Carteira Nacional de Habilitação)

FATORES DE RISCO (PERFIL DO CONDUTOR)

Está sendo considerado como o Principal Condutor

Estado Civil do Principal Condutor

Relação do Principal Condutor com o Segurado

O Principal Condutor reside em

O Principal Condutor tem filhos? Quantos? Idade dos Filhos

Residem com o Principal Condutor, pessoas na faixa de 18 a 24 anos?

O Principal Condutor trabalha? Qual a profissão?

Qual a distância da Residência do Principal Condutor até o local de trabalho?

CEP de pernoite do veículo

O Principal Condutor possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo NA RESIDÊNCIA?

O Principal Condutor possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo NO LOCAL DE TRABALHO?

O Principal Condutor possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo NO COLÉGIO/FACULDADE/PÓS GRADUAÇÃO?

O Principal Condutor utiliza o veículo 2 ou mais dias da semana para prestação de serviços / visitar clientes ou fornecedores?

O veículo possui algum alarme ou dispositivo de segurança? Qual?

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